האם חברת הביטוח יכולה לשלם שיפוי חלקי בלבד במסגרת הפעלת ביטוח מעסיקים

בסיפור שלפנינו נביא את ההתנהלות המשפטית בנוגע לסיפורו של אדם אשר דיווח על פציעה אשר התרחשה בעת חיתוך חזה עוף למטרת הכנת שניצלים. במקרה זה, נקטעה אחת מאצבעותיו תוך החיתוך בסכין. העובד דיווח על אשפוז בבית החולים ושני ניתוחים וקיבל עשרה אחוזי שיעור נכות לצמיתות. העובד הגישה תביעה לבית המשפט השלום בעכו, אל מול כבוד השופטת שושנה פיינסוד-כהן. במסגרת הכתבה, נבדוק האם יש אפשרות לשלם שיפוי חלקי בלבד, במסגרת הפעלת הפרמיה הביטוחית של ביטוח מעסיק אל מול עובד שדיווח על תאונה עבודה וזכה בפיצויים.

מה הפיצויים הנתונים לעובד?

במהלך המשפט, השופטת הגיעה למסקנה, לאחר שמיעת העדויות כי הפיצויים המגיעים לעובד עומדים על סך של 67,000 ₪ מעבר לאלו אשר כבר שולמו לו בידי המוסד לביטוח לאומי – אשר הכיר בזאת כתאונת עבודה. התביעה הוגשה אל מול חברת הקייטרינג בה עסק. לחברת הקייטרינג היה ביטוח חבות מעסיקים עם חברת הביטוח הדר, אשר זו התמזגה עם חברת הפניקס. הפניקס, מצידה, סרבה לגולל את תשלומי הפיצויים.

כיצד הגיבה חברת הביטוח?

הפניקס טענה כי פוליסת הביטוח הוגבלה לכיסוי 12 עובדים. כאשר טופס 126 של המל"ל, הראה כי מצבת כוח האדם של המעסיק מנתה 27 אנשים. עובדה זו לא הוכחשה מטעם חברת הקייטרינג. אלא ציינה כי כמות העובדים אשר מועסקים בו בזמן היא הרלוונטית לסיכון בו נושאת החברה המבטחת, לא רישום מצבת כוח האדם. ואכן, טענה חברת הקייטרינג כי לא הועסקו בידיה יותר מ-12 עובדים בו בזמן.

על פניו, נראה שיש היגיון בטענת חברת הקייטרינג. נדמה שאפילו השופטת הסכימה עם זה. ואילו, התבקש לבדוק את ההצעה הביטוחית. ישנן הרי שתי אפשרויות להצעת הביטוח, במקרה זה, נכון לפרק חבות המעסיק:

1. בסיס  פרמיה לעובד
2. בסיס שכר שנתי

במקרה זה, ההצעה הביטוחית התבססה על בסיס פרמיה לעובד. זאת כאשר צוין שישנם 12 עובדים. עקב כך שלא סופק הסבר אחר, ניתן היה לראות את הפרשנות כמספר העובדים הכולל. מי שרוצה לטעון לפרשנות אחרת, מתבקש להוכיח זאת. חברת הקייטרינג לא המציאה שום עד מטעמה אשר היה קשור בהוצאת הפוליסה כמו גם ויתרה על עדותו של סוכן ביטוח.

מה השופטת אמרה על טענות הצדדים?

השופטת מצאה לנכון לפרש את הפוליסה, ככזאת המכסה מצבת כוח אדם המונה 12 עובדים. גם אם בפועל חברית הקייטרינג החזיקה מצבת כוח אדם של 27 עובדים.  המשמעות הביטוחית של זה, היא שנוצר מצב של החברה בסיכון שלא דווח לגביו למבטח, לכאורה. ועל פי סעיף 17 לחוק הביטוח, הרי שמתבקש המבוטח להודיע לחברת הביטוח בהינתן שינוי מהותי בעסקה הביטוחית, כהחמרת סיכון. סעיף 18(ג), יש לציין, מבקש להגיד כי אם המבוטח לא הודיע על החמרה בסיכון, אכן אין המבטח חייב. אלא בתגמולים ביטוחיים מופחתים בשיעור יחסי.  במילים אחרות – הפרמיה שולמה על פי הצעה הביטוחית המונה 12 עובדים, כאשר נכחו 27 עובדים. על כן, הכיסוי הביטוחי של הפניקס עומד על שיעור של 12/27. דהיינו, 44 אחוזים.

על פי כן, החליטה כבוד השופטת להכריע כי הפניקס תשלם לעובד 29,500 ₪, כאשר יתרת הסכום תשולם בידי חברת הקייטרינג – משמע, 37,500 ₪ נוספים.

לסיכומו של דבר,

באופן כללי, ישנם מקרים בהם פוליסת חבות מעסיקים תהיינה מבוססת שכר. ובכך, נקבעת הפרמיה בתחילת שנת הביטוח תוך הסתכלות על שכר העבודה השנתי המשוער של כלל העובדים. כאשר, עם תומה של תקופת הביטוח תיערך התאמה של הפרמיה בהתאמה לשכר שאכן שולם בפועל. מדובר במנגנון אשר מונע מהמבטח מלהעלות טענות לגבי "חבות יחסית", כמו שראינו בדיון המשפטי שהבאנו בפסקאות הקודמות.

והרי, בפסק הדין שצוין כאן – המעסיק בחרה לשלם פרמיה על בסיס מספר עובדים. ואילו, לא חלה על בחירתו פעולתו של מנגנון התאמת פרמיה בסוף שנת הביטוח. מנגנון, שאם היה חל – היה יכול למנוע את כל עניין "השיפוי החלקי". בין היתר, כי ניתן היה לבצע התאמות מתבקשות כמו גם לתאם ציפיות בנוגע לרמת הסיכון – באם השתנתה ובאם התעדכנה.

למידע נוסף בנושא זה, ניתן ליצור קשר עם משרדנו – אשר מייעץ ומייצג לקוחות למעל לשני עשורים. משרדנו זכה לדירוג BDI כאחד ממשרדי עריכת הדין המומלצים. ניתן לפנות כעת על מנת לקבל ייעוץ משפטי ראשוני ללא התחייבות.

האם חברת הביטוח יכולה לשלם שיפוי חלקי בלבד במסגרת הפעלת ביטוח מעסיקים(פתח בטאב חדש בדפדפן)

החמרה במצב רפואי(פתח בטאב חדש בדפדפן)

<strong>ביטול פוליסה חבות מעסיקים – הליך משפטי מבוסס ראיות</strong>(פתח בטאב חדש בדפדפן)

חבות מעסיקים(פתח בטאב חדש בדפדפן)

דיני ביטוח(פתח בטאב חדש בדפדפן)