מהו אובדן כושר עבודה
תביעות אובדן כושר עבודה שייכות לענף דיני הנזיקין והינן מופנות כנגד חברות הביטוח המבטחות בפוליסות אובדן כושר עבודה.
המטרה של ביטוח זה הינה לבטח אדם מפני תאונה או מחלה אשר יגרמו לו לאבד את כושר העבודה, ומתן גמלה של עד- 75% מהכנסתו הנוכחית. משמעות אובדן כושר עבודה מסוג זה הינה כי המבוטח לא יוכל עוד לעסוק במקצועו או בכל עיסוק סביר.
אם יוחלט כי המבוטח סובל מ- 75% נכות ויותר יקבל המבוטח תגמולי ביטוח חודשיים עד שיחלים, ימות, תקופת הביטוח תסתיים או יגיע המבוטח לגיל פרישה.
אלו פוליסות קיימות ומי זכאי להיות מבוטח שלהם?
קיימות בשוק שלוש סוגי פוליסת אובדן כושר עבודה, כאשר אלו שונות בדרגת כיסויין ובבהירות הגדרת העיסוק בהן.
- אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עבודה שהיא. מדובר בפוליסה הבסיסית ביותר המחייבת אחוז נכות גבוה במיוחד.
- אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
- אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יוכל המבוטח לעסוק בעיסוק האחרון בו עסק. מדובר בפוליסה שנמכרת למקצועות מסוימים בלבד, בעיקר מקצועות חופשיים בעלי הכנסה גבוה. לרוב פוליסה זו הינה בעלת פרמיה גבוהה במיוחד.
ייצוג משפטי מקצועי בביתי המשפט – לחץ
הבעיות הקיימות בפוליסות אבדן כושר עבודה
ביטוח אובדן כושר עבודה הינו אחד הביטוחים הבעייתיים ביותר, הוא רצוף הגדרות עמומות ונתון לפרשנות רבה מצידן של חברות הביטוח. להלן מספר דוגמאות לבעיות שעשויות לצוץ בעת ניסיון מימוש הגמלה המובטחת בפוליסה:
סעיף העיסוק הסביר
הפוליסה הבסיסית קובעת כי,ביטוח מלא ינתן כאשר המבוטח לא יוכל לעסוק עוד ב"עיסוק סביר אחר, המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו". מהו אם כן "עיסוק סביר"? הגדרה זו הינה הגדרה עמומה ופסיקותיו של בית המשפט בנושא הינן חלוקות גם הן.
חברות הביטוח נוטות לפרש בפרשנות רחבה ואף לדרוש מהעובד לשוב למעגל העבודה למשרות אשר אינן תואמות את הכשרתו, כדוגמת:
בע"א (ת"א) 1240/97 מגדל חברה לביטוח נ' שחאדה סמיר תק-מח 99(1), 4676 קבע ביהמ"ש כי:
"אין, איפוא, להרחיב את הפירוש למצב של החזרתו של המבוטח למעגל העבודה ע"י הכשרתו – לאחר הארוע הביטוחי – לעסוק במקצוע חדש, אשר אינו תחומו, אינו משיק לתחום עיסוקו של המבוטח עובר לאירוע הביטוחי."
היעדר הבקרה מצד המפקח על הביטוח או כל גוף מפקח אחר גורם לכך שלעיתים רבות חברות הביטוח מצליחות לחמוק מתשלום הפוליסה היקרה.
ירידה זמנית בשכר
הגמלה המקסימאלית הניתנת הינה שיעור של 75% מהשכר כנקבע בחוק. עם זאת מדובר באחוז משכר החודש האחרון או החודשים האחרונים לעבודה, ואולם מה נעשה כאשר ישנה ירידה זמנית בשכר זמן קצר לפני מקרה ביטוח ? הרי במשך שנים שילם העובד פרמיה בסכום שנגזר משכרו אולם בעת הגיע מועד התשלום יזכה לתגמול רק על סמך שכרו האחרון.
ועדות רפואיות מטעם חברות הביטוח
בעיה נוספת הינה כי את אחוזי הנכות קובעות ועדות רפואיות מטעם חברות הביטוח ולפיכך יש להניח כי אלו אינן פועלות בתום לב והינן מוטות לצידה של חברת הביטוח.
לעיתים אנו מגלים כי אין כל קשר בין אחוזי הנכות הנקבעים על ידי ועדות חברת הביטוח לבין אחוזי הנכות הנקבעים על ידי ועדות הביטוח הלאומי. מבוטחים רבים מוצאים עצמם בעלי אחוז נכות גבוה מהביטוח הלאומי והכרה כי אינם מסוגלים לעבוד, אולם אינם זוכים לגמלת מחברת הביטוח להם שלמו פרמיה גבוהה במשך שנים. זאת, מכיוון שהגדרת אובדן כושר עבודה מותירה מקום רב לפרשנות מצד חברות הביטוח ואינה נקבעת על סמך קריטריון רפואי מובהק.
היעדר כיסוי עבור אובדן כושר עבודה חלקי
בעיה נוספת שעשויה להתעורר הינה היעדר כיסוי חלקי. במרבית המקרים הביטוח אינו מלא אלא חלקי, לפיכך פוליסה שמכסה רק אובדן כושר עבודה מלא הינה מוצר ריק מתוכן ואינה כדאית למבוטח.
אם כן כיצד יוכל משרדינו לסייע לך לממש זכויותיך?
לאור קשיי ההתמודדות בתביעות ביטוח ולאור שלל ה"מוקשים" הקיימים בפוליסות אלו, רצוי להיעזר בעו"ד הבקיא בהתמודדות אל מול חברות הביטוח.
פנסיית נכות(פתח בטאב חדש בדפדפן)
חופש העיסוק(פתח בטאב חדש בדפדפן)
חוק-יסוד: חופש העיסוק(פתח בטאב חדש בדפדפן)
