תביעות ביטוח

חברות הביטוח יודעות להציע פרמיות מעניינות ולגבות כסף עבורן חודש בחודשו. ואילו, במקרי תביעות ביטוח בהן רוצים להפעיל את הביטוח, הודות "למקרה ביטוחי" המצוי בפוליסה, התביעה לא בהכרח תתקבל. מה עושים במקרה כזה ואיך אפשר למצות את זכויות המבוטח כדין? למשרד אריק שלו ושות', התשובה.

מה כוללות תביעות ביטוח

בכתבה זו נסקור בקצרה, סוגים שונים של ביטוחים, לרבות הליכים / טיפים משפטיים למימוש הזכויות הביטוחיות בגינם.

מה הסיפור של ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה מכסה מצבי מחלה ו/או תאונה אשר מערבים את איבוד הכושר לעבוד באופן חלקי או מלא, בתחום משלח היד, בעקבות השינוי במצב הבריאותי. בין אם באופן זמני או קבוע. אובדן הכושר יכול לחול על מקצוע או עיסוק ספציפי, או באופן גורף למקצועות ותפקידים אחרים. 

1. ישנו כיסוי מביטוח לאומי, אשר מפצה את התובע בהינתן גודל או שיעור אחוזי אי כושר אשר יכתיבו את זכאותו לפיצוי. במקרה זה, פקיד תביעות קובע את אחוזי דרגת אי הכושר, בשיתוף עם רופא מטעם המוסד, על מנת להגיע למספר סופי. באם שיעור לא הגיע ל-50%, אין זכאות לקצבה.
2. ניתן להגיש תבועת אובדן כושר עבודה גם אל מול קרן הפנסיה ו/או ביטוח המנהלים. למעשה, הכיסוי הביטוח של קרן הפנסיה מכסה מצבים בהם ישנה הפסקה בהפרשת כספים בשל אובדן כושר עבודה. על מנת לקבל פנסיית נכות מקרן הפנסיה, יש להגיש תביעה בהתאם. קרן הפנסיה יכולה לבחור לערוך וועדה רפואית על מנת לקבוע לדעתה את מידת אובדן כושר העבודה. גם הכרת המוסד לביטוח לאומי בזכאותו של אדם לקצבה שכזו, אינה מחייבת את הוועדה למסקנה דומה. יש אפשרות לקבל ליווי רפואי, לרבות מסמכים וסימוכין אחרים אשר יפרשו את טענת התובע. ניתן לערער על החלטת הוועדה.
3. ניתן להחזיק בכיסוי גם באופן פרטי, מטעם חברות הביטוח. ניתן לרכוש סוגים שונים של כיסויים, לרבות דרגות שונות של אובדן כושר עבודה. במסגרת תביעה ביטוחית שכזו, על התובע להוכיח את טענת אובדן כושר העבודה. כפי שניתן לצפות, יש להצטייד בכל המסמכים הרפואיים אשר יתמכו בטענתו, כמו גם בתלושי שכר רלוונטיים ו/או בטפסים רלוונטיים אחרים, על מנת לעזור לחברת הביטוח לקבוע את גובה הקצבה.

מה לגבי  ביטוח חיים?

ביטוח חיים נועד להעניק למוטבים (אולי בני זוג או ילדים) של המבוטח, סכום כסף חד פעמי או קצבה, בהינתן פטירתו. מדובר בחוזה בין המבוטח לחברה המבטחת, המייעד אותה להעניק סכום כסף מבוטח בהינתן פטירת בעל הפוליסה.  אחריותה של חברת הביטוח מפורטת בתנאי הפוליסה. ניתן להיעזר בעורך דין על מנת לייעל את תהליך מימוש התביעה. לרבות התמודדות עם אתגרים שאולי יעלו, לרבות אי נידוב מידע למוטבי הביטוח, טענות על אי תשלומי פרמיות במועד או ביטול חוזה ביטוחי, הטלת ספק בעובדות המקרה הביטוחי, טענות בדבר הסתרת מידע רפואי, טענות בעניין נקיטת משני זהירות של המבוטח,  טענות בעניין תום הלב מאחורי האירוע הביטוחי, טענות בעניין החרגות וחריגים בפוליסה, טענות בדבר התיישנות תביעה וכן הלאה. יכול מאוד להיות שהכל יעבור חלק ונהדר, ועם זאת, באם רוצים לתת לעורך דין רלוונטי ומקצועי באמת לקחת את המושכות ולתמוך בהתנהלות מקצועית של ההליכים, הרי זה אפשרי.

הליך התביעה כולל פנייה לחברה המבטחת, צירוף המסמכים, דיווח המפרט את נסיבות האירוע (באופן "יעיל משפטית"), וכן מסמכים אחרים ושלבים אחרים שאולי יערבו גם את המשטרה ואת המוסד לביטוח לאומי.

מה מטרתו של ביטוח תאונות אישיות?

ביטוח תאונות אישיות יכול לספק כיסוי, כמתואר בפרטי הפוליסה, בהינתן מקרה ביטוחי ("תאונות אישיות"). ישנם מספר דברים שניתן לעשות במסגרת תביעת ביטוח תאונות אישיות, לרבות:

1. להוכיח כי לא הייתה התנהלות רשלנות או אי נקיטת אמצעי זהירות סבירים
2. להוכיח קיומה של פגיעה פיזית או נזק / התרחשות המקרה הביטוחי (שהאירוע עונה על נסיבות המקרה המפורט בפוליסה)
3. להוכיח קיומה של פוליסה תקפה בזמן המקרה הביטוחי

מה לגבי ביטוח מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות מציע פיצוי כספי בהינתן הצגת אבחון לאחת המחלות ברשימה המכוסה בפרטי הפוליסה. עורך דין המתמחה בתחום זה, יכול לסייע לתובע לייעל את ההליכים המשפטיים, כמו גם לפגוש טענות שונות ביעילות משפטית. בין אם הטענה היא שהמחלה הייתה קיימת קודם להצטרפות, שהייתה הסתרה של מידע רפואי, שהפוליסה בוטלה טרם מקרה הביטוח, שהמצב הרפואי לא עונה על ההגדרה הביטוחית, שהייתה התיישנות וכן הלאה – עורך דין מיומן יכול לדעת כיצד להגיב כנדרש ובאופן הולם.

לפרטים נוספות אודות סוגים שונים של תביעות ביטוח, לרבות קבלת ייעוץ משפטי ראשוני ללא התחייבות, ניתן ליצור קשר עם משרדנו. משרדנו מייעץ ומייצג לקוחות מעל לשני עשורים, כמו גם זכה בדירוג BDI כאחד ממשרדי עריכת הדין המומלצים.

מה תפקידו של עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח?

הסיפור חל כאשר מבוטח יוצר קשר עם החברה המבטחת (או סוכנות הביטוח), כדי לדווח על קרות מקרה ביטוחי. לאחר מכן, מתבקש ממנו להגיש טופס תביעה ולממש זכויותיו כדין. בהמשך, חברת הביטוח יכולה לעשות אחד משני דברים: לקבל את התביעה או לדחותה. באם החליטה לדחות, עליה לנמק ("חובת ההנמקה"). ובכך תמסור מסמך המסביר ומפרט את סיבות הדחייה.

באם תביעת הביטוח התקבלה, על חברת הביטוח לשלם את התגמולים למבוטח תוך תקופה של 30 יום. מדובר על תקופה החלה ממועד השלמת חקירת המקרה וקבלת המסקנה שחברת הביטוח אכן מתבקשת לשלם תגמולים למבוטח.

באם היה איחור, הרי שחברת הביטוח יכולה להיות חשופה לתשלומי ריביות ואף סנקציות מטעם בית משפט. עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח יכול להיכנס לתמונה הן כאשר תביעה נדחתה והן כאשר התקבלה. למעשה, הוא יכול להיכנס לתמונה הרבה לפני כן, כדי לוודא את מיצוי הזכויות כדין.

עורך דין מומחה יכול לסייע וללוות לקוחות שפשוט לא יודעים את זכויותיהם, או לא קוראים או מבינים את פרטיה פוליסה שחתמו עליה. בין היתר, לאור השפה המקצועית והנישתית, הסייגים והאותיות הקטנות.

במילים אחרות, עורך דין המתמחה בדיני ביטוח אחראי ללוות את לקוחותיו למען קבלת תגמולים מחברת הביטוח בהינתן מקרה ביטוחי, עוד מרגע הפנייה הראשונית.

על מה ימליץ עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ללקוחותיו למען קבלת התגמול הביטוחי?

מהי התיישנות במסגרת דיני ביטוח?

• חשוב לפעול לקבלת תגמולים מחברת הביטוח באופן מידי, שכן בתחום דיני ביטוח, ישנה התיישנות של זכויות לאחר פרק זמן מסוים.
• התיישנות זו חלה לאחר שלוש שנים ממועד האירוע הביטוחי. מנגד, ניתן לבקש הארכה מחברת הביטוח. ועם זאת, יש להקפיד לקבל אותה בכתב.
• באם תביעה ביטוחית נדחתה שלא כדין (לדעת התובע), וברצונו לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט -אין ההתיישנות המקורית רלוונטית.
• ההתיישנות אינה תקפה במקרי "עילה מתחדשת". באם מדובר בנזק מתמשך, כמו נכות ואובדן כושר עבודה. במקרה זה הזכאות לא תחלוף לאחר שלוש שנים. ועל פי כן ניתן להגיש את התביעה גם בתקופה שלאחר המועד. סעיף זה יכול להיות רלוונטי באם התגלה שממדי הנכות התבררו זמן מה לאחר המקרה. על כן, ביכולתו של מבוטח לתבוע זכויותיו רטרואקטיבית.

כיצד משרד עורכי הדין אריק שלו ושות' יכול לעזור?

על פי כן, ניתן לראות שיש לא מעט הסתעפויות, סייגים והמלצות במסגרת הגשת תביעה ביטוחית. משרדנו ישמח לסייע וללוות את המבוטח עוד מהרגע הראשון.

משרדנו מייעץ ומייצג לקוחות למעלה משני עשורים, מחזיק ברקורד הצלחות מוכח בתחומים משפטיים שונים ודורג בדירוג BDI כאחד ממשרדי עריכת הדין המומלצים.

לפרטים נוספים וקבלת ייעוץ ראשוני, ניתן ליצור עימנו קשר כעת.