דיני ביטוח

כשמדובר על דיני ביטוח, כדאי להבין קודם שחברות הביטוח יודעות להציע פרמיות מעניינות ולגבות כסף עבורן חודש בחודשו. ואילו, במקרים בהם רוצים להפעיל את הביטוח, הודות "למקרה ביטוחי" המצוי בפוליסה, התביעה לא בהכרח תתקבל. מה עושים במקרה כזה ואיך אפשר למצות את זכויות המבוטח כדין? למשרד אריק שלו ושות', התשובה.

מה אומר המושג דיני ביטוח?

כשאנחנו מדברים על דיני ביטוח, אנחנו מדברים על הדרך לפתרון כל מחלוקת בחוזה הביטוחי, או בהסכם בין חברת הביטוח למבוטח. מדובר בתחום המתבסס על חוק חוזה הביטוח, וחוקים אחרים, לרבות פסיקות מרובות בענף והחלטות עקרוניות מטעם בית המשפט העליון. אחד הדגשים בתחום זה, מבחינת צד הלקוח, הוא להכיר את זכויותיו.

חברות הביטוח יכולות להתכחש לאחריותן הביטוחית כמה שרק ירצו, ובמידה שירצו, ועם זאת – ישנם דיני ביטוח המסדירים זאת על פי חוק.

הצעד הראשון, במקרים מסוימים, יכול להיות פשוט הכרת הזכויות והזכאות לפיצוי.

בין אם מדובר על…

• ביטוח חיים / ריסק
• ביטוח אובדן כושר עבודה
• ביטוח מחלות קשות
• ביטוח פנסיוני / ביטוח מנהלים
• ביטוח תאונות אישיות

מדוע חשוב להכיר את הזכויות הביטוחיות?

חשוב מאוד להכיר את הזכויות הביטוחיות, לא רק על מנת להכיר את הזכויות המפורטות בפוליסה, כמו גם כללי "עשה ואל תעשה" שונים, אלא גם כדי להכיר את הביטוחים השונים שאנשים לא בהכרח יודעים שיש להם.

כמו לדוגמה, תלמידים במסגרת חוק חינוך חובה, לרבות ילדים בגני ילדים ובמוסדות מוסדרים אחרים, מחזיקים בביטוח תאונות אישיות לתלמידים. מדובר בביטוח החל 24 שעות ביממה, 7 ימים בשבוע – הן בשטח הארץ והן בחוץ לארץ.

מדוע חשוב לקבל תמיכה משפטית מעורך דין ביטוח?

עקרונית, פרמיה ביטוחית נועדה לכסות מקרים ביטוחיים. ההבטחה היא, שבהינתן קרות המקרה הביטוחי, יהיה לכך פיצוי כספי הולם. בהתאם לתנאי הפוליסה. ואילו, בהינתן קרות המקרה, והגשת התביעה לכיסוי, ישנם מקרים בהם חברת הביטוח לא תמהר או תאשר את התשלום.

יש בכך היגיון, שכן על חברות הביטוח להבין למי לשלם ומתי לשלם, ועל פי כן משתדלות להסיק מסקנות באילו מקרים נכון לשלם ובאילו לא. זה לא אומר שחברת הביטוח תנסה להימנע מתשלום בכל מחיר, לאור כך שעדיין מדובר בעסק.

נניח שאנחנו מוכרים בייגלה, ואנחנו לוקחים עליו תשלום. הצעד הבא הוא כמובן להעניק בייגלה, כדי שאנשים יידעו שכדאי לעשות איתנו עסקים. על פי כן, ניתן להסיק שחברות הביטוח מבינות את זה ולא מנסות להימנע מתשלום. ואילו, באם התרחשה אי הבנה או שתביעה לא התקבלה, ניתן לפנות לעורך דין המתמחה בדיני ביטוח, כדי למצות את זכויות המבוטח כדין.

מה כוללים דיני ביטוח?

דיני ביטוח, מעבר להיותם מושג קונקרטי, מהווים קטגוריה הכוללת לא מעט אפשרויות.

אם נמנה לפחות חלק מהן נקבל:

מה תפקידו של עורך דין המתמחה בדיני ביטוח?

הסיפור חל כאשר מבוטח יוצר קשר עם החברה המבטחת (או סוכנות הביטוח), כדי לדווח על קרות מקרה ביטוחי. לאחר מכן, מתבקש ממנו להגיש טופס תביעה ולממש זכויותיו כדין.

בהמשך, חברת הביטוח יכולה לעשות אחד משני דברים:

1. לקבל את התביעה
2. לדחות את התביעה

באם החליטה לדחות, עליה לנמק ("חובת ההנמקה"). ובכך תמסור מסמך המסביר ומפרט את סיבות הדחייה.

באם תביעת הביטוח התקבלה, על חברת הביטוח לשלם את התגמולים למבוטח תוך תקופה של 30 יום. מדובר על תקופה החלה ממועד השלמת חקירת המקרה וקבלת המסקנה שחברת הביטוח אכן מתבקשת לשלם תגמולים למבוטח.

באם היה איחור, הרי שחברת הביטוח יכולה להיות חשופה לתשלומי ריביות ואף סנקציות מטעם בית משפט. עורך דין המתמחה בדיני ביטוח יכול להיכנס לתמונה הן כאשר תביעה נדחתה והן כאשר התקבלה. למעשה, הוא יכול להיכנס לתמונה הרבה לפני כן, כדי לוודא את מיצוי הזכויות כדין.

עורך דין דיני ביטוח יכול לסייע וללוות לקוחות שפשוט לא יודעים את זכויותיהם, או לא קוראים או מבינים את פרטיה פוליסה שחתמו עליה. בין היתר, לאור השפה המקצועית והנישתית, הסייגים והאותיות הקטנות. במילים אחרות, עורך דין המתמחה בדיני ביטוח אחראי ללוות את לקוחותיו למען קבלת תגמולים מחברת הביטוח בהינתן מקרה ביטוחי, עוד מרגע הפנייה הראשונית.

על מה ימליץ עורך דין ביטוח ללקוחותיו למען קבלת התגמול הביטוחי?

1. בהינתן קרות אירוע ביטוחי, עליהם לפנות לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח. בהקדם האפשרי.
   
   
2. זאת על מנת לקדם את הליך הבירור של חברת הביטוח לגבי התביעה. לאחר שהושלם תהליך הבירור, בהנחה שהתביעה התקבלה, הרי שזה גם יקדם את המועד הסופי (תקופה של 30 יום) לקבלת תגמולים.
   
   
3. כל איחור בהגשת התביעה יכול לספק תירוץ שלא להיענות לה. אלא אם כן ניתן להוכיח בבית משפט כי מדובר באיחור מוצדק שלא אפשר נזק לחקירת חברת הביטוח.
   
   
4. להעביר את טופס התביעה, לוודא שהגיע ליעדו ולצרף כל מסמך רלוונטי שיכול לתמוך בתביעה.
   
   
5. לדייק בפרטים הרשומים בניסוח מסמך התביעה, כמו גם להקפיד על עקביות בתיאור המקרה. זאת בהתאמה למסמכים המצורפים. יש לוודא עקביות ומסירת תצהירים אחידים לכל הגורמים המעורבים: כל הגופים בחברת הביטוח ובבית המשפט. יש למקד את תשומת הלב בעובדות ובנתונים מבלי להעלות השערות או מידע שאינו וודאי.
   
   
6. אין לנקוב בסכום התגמולים. בייחוד אם בהמשך התהליך יתברר כי ישנה זכאות לסכום תביעה גבוה משהיה צפוי. ישנה המלצה לציין על גבי טופס התביעה כי התובע שומר לעצמו את הזכות לשנות את הכתוב לפי נוסח סופי.
   
   
7. יש לשתף פעולה עם שלוחי חברת הביטוח. מתבקש למסור מידע מהימן, מדויק ומפורט כמו גם לייצר את המסמכים הרלוונטיים ביותר תוך פרק זמן סביר.
   
   
8. יש לנהוג בשיקול דעת ובקור רוח. יש להימנע מאמירות שאינן מבוססות על נתונים ועובדות. יש לשמור על קור רוח לכל אורך התהליך.
   
   
9. באם חברת הביטוח דחתה את התביעה, יש להקפיד לקבל את מכתב הדחייה. שכן, חובה על חברת הביטוח להעביר מסמך זה. על חברת הביטוח להעביר את המכתב המפרט את הסיבות לדחייה תוך פרק זמן של 30 יום מרגע הגשת טופס התביעה (ומסמכים נוספים).
   
   
10. יש להימנע מלענות באופן עצמאי לחברת הביטוח. בין אם מדובר על מענה על מכתב דחייה ואחרים. באם הלקוח טרם פנה לעורך דין המתמחה בדיני ביטוח, יכול להיות שזו תהיה נקודה טובה לערב אותו. זאת כדי לשמור על שיקול דעת, קור רוח ולהמשיך לנהל את התהליך באופן מקצועי.
    
    
11. בהינתן קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח, ניתן להתייעץ עם עורך דין המומחה לתחום דיני ביטוח כדי לבדוק היתכנות  לערעור על הסירוב. משמע, לתביעה משפטית אל מול חברת הביטוח. באופן כללי, חברת הביטוח תתבקש להעלות את הטיעונים שפירטה במכתב הדחייה, אלא אם כן קיבלה לידיה מידע חדש.

מהי התיישנות במסגרת דיני ביטוח?

חשוב לפעול לקבלת תגמולים מחברת הביטוח באופן מידי, שכן בתחום דיני ביטוח, ישנה התיישנות של זכויות לאחר פרק זמן מסוים. התיישנות זו חלה לאחר שלוש שנים ממועד האירוע הביטוחי. מנגד, ניתן לבקש הארכה מחברת הביטוח. ועם זאת, יש להקפיד לקבל אותה בכתב.

באם תביעה ביטוחית נדחתה שלא כדין (לדעת התובע), וברצונו לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט -אין ההתיישנות המקורית רלוונטית. ההתיישנות אינה תקפה במקרי "עילה מתחדשת".

באם מדובר בנזק מתמשך, כמו נכות ואובדן כושר עבודה. במקרה זה הזכאות לא תחלוף לאחר שלוש שנים. ועל פי כן ניתן להגיש את התביעה גם בתקופה שלאחר המועד. סעיף זה יכול להיות רלוונטי באם התגלה שממדי הנכות התבררו זמן מה לאחר המקרה. על כן, ביכולתו של מבוטח לתבוע זכויותיו רטרואקטיבית.

כיצד משרד עורכי הדין אריק שלו ושות' יכול לעזור?

על פי כן, ניתן לראות שיש לא מעט הסתעפויות, סייגים והמלצות במסגרת הגשת תביעה ביטוחית.

משרדנו ישמח לסייע וללוות את המבוטח עוד מהרגע הראשון. משרדנו מייעץ ומייצג לקוחות למעלה משני עשורים, מחזיק ברקורד הצלחות מוכח בתחומים משפטיים שונים ודורג בדירוג BDI כאחד ממשרדי עריכת הדין המומלצים.

לפרטים נוספים וקבלת ייעוץ ראשוני, ניתן ליצור עימנו קשר.

מאמרים נוספים שכדאי לקרוא:

תאונת עבודה.

תביעות ביטוח.

קביעות של עובד מדינה אינה מתקבלת אוטומטית.

דחיית התביעה לסעדים בגין הפרת סעיף אי תחרות וגזל סודות מסחריים.

מדריך להגשת תביעה.